医疗机构校验表

批准文号： 字（ ）第 号医疗机构校验申请书申 请 单 位：（章）法 定 代 表 人（主要负责人） （章）登 记 号

批准文号：字（）第号 医疗机构校验申请书 申请 单位：（章） 法定 代表 人 （主要负责人） （章） 登记 号 (医疗机构代码)□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 申请日期 年月 日 中华人民共和国卫生部制