省医保大病特药申请表及评估表

精品文档江西省医疗保险特药使用申请及评估表申请（评估）日期： 年 月 日身份 联系姓 名 证号 电话人员类别 职工医保 □ 居民医保 □ 离休人员□参保属地 市 区（县） 工作单位疾病诊断 确诊时间