矿山土地复垦与地质环境保护治理方案技术要求

附件1矿山土地复垦与地质环保治理方案评审申请登记表矿 山企业矿山公司名称法人代表联系电话单位地址矿山名称采矿许可证□新申请 □持有 □变更（以上状况请选择一种并打“√”）编制单位单位

1 附件 矿山土地复垦与地质环保治理方案 评审申请登记表 矿山公司名称 法人代表 联系电话 矿 山 单位地址 企 业 矿山名称 □□□ 新申请持有变更 采矿许可证 “√” （以上状况请选择一种并打） 单位名称 法人代表 联系人 联系电话 编 姓名 职称 专业 制 单 主 姓名 职称 专业 位 要 编 姓名 职称 专业 制 人 姓名 职称 专业 员 姓名 职称 专业