贵阳市城镇职工基本医疗保险特殊病种门诊治疗申请表

贵阳市城镇职工基本医疗保险特殊病种门诊治疗申请表本 人 基本情况姓名　性别　年龄　社会保障号 　单位名称　参保人员 类别在职退休退职申请病种　　　　选择定

贵阳市城镇职工基本医疗保险特殊病种门诊治疗申请表 性 年 姓名 社会保障号 别 龄 本 人 退职 单位名称 在职 退休 参保人 基 员 本 类别 申请病种 情 况 选择定点医疗机构名 本人联系电话 称 主要病史： 定 点 医 疗 医保办意见： （副）主任医生意见： 机 构 意 见 年月日 年月日 单 位 意 见 负责人： 年月日 医