放射性同位素、射线装置豁免备案表

放射性同位素、射线装置豁免备案表 备案编号： 云环辐备[ ] 号单位名称(盖章)： 许可证编号：通讯地址： 联系人

、 放射性同位素射线装置豁免备案表 备案编号： 云环辐备[ ]号 单位名称(盖章)： 许可证编号： 通讯地址： 联系人： 电话/传真： 邮编： 用途： 附件：□1.辐射安全许可证或企业法人营业执照或事业单位法人证正本复印件 □2.放射性同位素、射线装置符合豁免标准的技术证明文件原件 □3.放射性同位素、射线装置使用量、使用条件、操作方式以及防护管 理措施等情况的证明 豁免申请明细 核素名称或 含源设备型号或 Bq 活度（）或 序号 标号 射线装置名称 射线装置型号 mA/kV 管电流（）管电压（） 环保部门意见: GB18871-2002 根据《电离辐射防护与辐射源安全基本标准》（）的有关 规定及你单位提交的技术证明文件： □同意豁免备案 □不同意豁免备案（另附理由） (盖章) 经办人 日期 填表说明： 1．本申请表一式四份。 2．放射源、射线装置分行填写。 3．如申请清单容量较多，可分页打印，并加盖单位公章。