麻风初发病例初诊、现症病例年度随访检查及复发病

国标：□□口□□口 登记号：□□口口 病人姓名： 原资料号: 填表日期：年月0填表人：复核人：填表日期：年月日填表人：复核人：填表日期：年月日填表人：复核人：填表日期：年月日填表人：复核人：填表日期