市基本医疗保险门诊大病申请审批表

青岛市基本医疗保险门诊大病申请审批表申办日期：年月日姓名个人编号性别□男□女联系电话申办说明□初次申办□增加病种□重新申办□在职□退休□公务员□保健对象身份类别□少年儿童□大学生□非从业人员□老年居民

青岛市基本医疗保险门诊大病申请审批表 年 月 日 申办日期： □ 男 □女 姓名 个人编号 性别 □增加病种 □ 重 新 申 办 联系电话 申 办 说 明 □ 初 次 申 办 □保健对象 □在职 □退休 □公务员 身份类别 □老年居民 □ 重 症 残 疾 人 □少年儿童 □ 大 学 生 □非从业人员 1 、 2 、 申请 3 、 贴照片处 大病 病种 4 、 5 、 申请定点 医疗机构 1 提示：、门诊大病定点医疗机构确定后，一个医疗年度内不得变更。 2 、请正确完整的填写定点医疗机构名称。 医保经办机构审批意见 核准 病种 备注 审批人： 年月日