市基本医疗保险门诊大病申请审批表

青岛市基本医疗保险门诊大病申请审批表申办日期：年月日姓名个人编号性别□男□女联系电话申办说明□初次申办□增加病种□重新申办□在职□退休□公务员□保健对象身份类别□少年儿童□大学生□非从业人员□老年居民