《中医诊所备案信息表》及说明样本

中医诊所立案信息表 编号：诊所名称诊所地址法人名称（个人举行不填写此项）法人资质证实编号（个人举行不填写此项）法定代表人（个人举行不填

中医诊所立案信息表 编号： 诊所名称 诊所地址 法人名称 （个人举行不填写此项） 法人资质证实编号 （个人举行不填写此项） 姓名 联络电话 法定代表人 （个人举行不填写此项） 身份证号码 姓名 联络电话 身份证号码 关键责任人 医师资格证编码 医师执业证编码 执业类别 执业范围 姓名 执业类别 执业范围 执业证书编码 其它医师 （可另附页） 执业证书编码 专业 姓名 （或其它资质证书编码） 药学人员 （选填，可另附页） 专业 姓名 执业证书编码 护理人员 （选填，可另附页） 医技人员 执业证书编码 姓名 专业 （选填，可另附页） （或其它资质证书编码）