精神病药费补助申请书

精神病药费补助申请书 患者 系松原市乾安县严字乡美字村居民，患有重性精神疾病 精神分-裂症 ，家庭生活贫困，监护人自愿要求申请国家免费用药治疗。同意应用抗精神病药物 哈力多 、 安坦 、 、进行治疗，

精神病药费补助申请书 - 患者系松原市乾安县严字乡美字村居民，患有重性精神疾病精神分裂症，家庭生活贫困，监 护人自愿要求申请国家免费用药治疗。同意应用抗精神病药物哈力多、安坦、、进行 治疗，在治疗过程中，因监护人管理不到位，不按医嘱用药或出现药物副反应时，不及时 上报精防医生进行处理而出现的一切后果和其它意外，由监护人自行负责。患者有危害自 身、他人生命及财产安全的行为，需精防医师定期随访，在专科医师指导下，加强对高风 险患者及家属进行用药指导和疗效评估，保证用药安全，控制患者肇事肇祸行为发生。 申请人：与患者关系：联系电话： 日期：年月日 严字医院院长： 严字医院精防医生： 严字卫生院（印章）县疾控中心