枣庄市工伤职工劳动能力鉴定申请表

枣庄市工伤职工劳动能力鉴定申请表工伤职工信息栏工伤职工姓名性别年龄一寸近期 免冠彩色 照片认定工伤决定书编号是否参加工伤保险（必选项，请打J） （）是；（）否居民身份证号码职工联系电话（必填项、可填

枣庄市工伤职工 劳动能力鉴定申请表 年龄 工伤职工姓名 性别 认定工伤决定书编号 一寸近期 免冠 是否参加工伤保险（必选项，请打）是；（否 J） （） 工 彩色 照片 伤 居民身份证号码 职 职工联系电话 （必填项、可填多个） ________________________________ 工 职工送达地址 （必填项） 信 ___________________________________________________________________ 邮编□□口□□口 息 栏 受伤或职业病诊断时间年 月曰 受伤部位 用人单位全称 （需与认定工伤决定书一致）： 用 人 单 单位送达地址 （必填项） ______________________________________________ 邮编□□口□□口 位 信 用人单位联系人 （必填项） ____________________ 息 用人单位联系电话 （必填项、可填多个） _____________________________________________________ 栏 申请鉴定类型选择（请打选择） J （）.初次鉴定（需职工伤情相对稳定或停工留薪期满）； 1 （）.复查鉴定（需上次鉴定满年，历次鉴定结论书编号： ___________________ 21）; .延长停工留薪期确认（由单位在停工留薪期满前申请）； （）3 其中：停工留薪期单位意见为个月（自 年月曰至 年月曰） 申 .配置辅助器具确认，申请配置辅具名称及编号： __________________________ ; （）4 报 （）.旧伤复发确认（请写明申请旧伤复发名称） _______________________________ ; 5 事 .因果关系，申请与工伤有因果关系的疾病名称： __________________________ ; （）6 项 （）.其他： _________________________ 7o 确 注意：请注明申请事项。 认 申请鉴定科别（请打选择） J 栏 骨科、普外科、烧伤科；（.神经外科；（.内科；（.职业病科； （）1.）2）3）4 （）.眼科；（）.耳鼻喉科、口腔科；（）.精神科；（）.其他科别： ________________ 5678 申请主体（请打单项选择。申请主体为单位的，需单位同意） J （）.用人单位；（）.工伤职工或者其近亲属；（）.社会保险经办机构。 123 1 .请申请者准确填写职工及用人单位联系电话、送达地址。送达地址详细到区（市）乡（镇、街） 送 村（居）门牌号，联系电话真实有效； 达 2 .因申请者自己提供或确认的地址（电话）不准确、拒不提供地址（电话）、地址（电话）变更未 及 须 时书面申请告知、受送达人本人或受送达人指定的代收人拒绝签收，导致鉴定结论未能被受送达 人实际 知 接收的，文书退回之日视为送达之日。 承诺本表所填内容真实有效，如有不实，愿意承担相应责 任。 承诺本表所填内容真实有效，如有不实，愿意承担相 应责 已知晓送达须知。 任。已知晓送达须知。 被鉴定人或其近亲属 申请单位盖章： 签名（按手印）： 年月日 年月日