中华慈善总会全可利慈善援助项目.doc

中华慈善总会全可利慈善援助项目 患者申请表姓名性 别身份证号：照片民族出生日期姓名汉语拼音：本人电话(座机)本人电话(手机)紧急联系人姓名

中华慈善总会全可利慈善援助项目 患者申请表 性别 身份证号： 姓名 照片 出生日期 姓名汉语拼音： 民族 本人电话 本人电话 (手机) (座机) 紧急联系人 与患者关 紧急联系人姓名 手机 系 家庭地址 户口所在地 工作职务 工作单位 单位电话 单位地址 发证单位 发证时间 低保证号码 患者年总收入 （公章） 证明人签字 证明单位电话 以下内容由中华慈善总会全可利项目办公室填写，患者请勿填写 审核结果： 患者声明 我在此声明，我已完全知晓《中华慈善总会全可利慈善援助项目患者告知书》的所有信 息，自愿按项目要求申请援助药品，我保证所有申请材料均真实准确，并愿意接受调查核实。 我特别郑重承诺，如果获得项目援助，我将严格遵守项目的所有规定，按照要求进行医学随 访并亲自领取援助药品。我愿意承担违反项目规定所导致的包括立即终止领取援助药品等全 部后果。 患者签字：