重庆市特种作业申请表、报名表

重庆市特种作业操作证复审（延期）考试和颁证申请表填表日期： 年 月 日姓 名性 别贴照片处底色不限文化程度联系电话身份证号作业类别电工作业准操项目防爆电气作业证件有效期年

重庆市特种作业操作证复审（延期） 考试和颁证申请表 填表日期： 年月 日 性别 姓名 贴照片处 联系电话 文化程度 底色不限 身份证号 电工作业 防爆电气作业 准操项目 作业类别 年月 日至 年月 日 证件有效期 工作单位 年月 日至 年月 日，共计：16 学时 培训时间 1.是否有违章操作造成严重后果的行为。 （是□否□） 2.是否有2次以上违章行为。 （是□否□） 近三年从事特 种作业的情况 3.是否有安全生产违法行为并给予行政处罚的。 （是□否□） 4. 是否离开特种作业岗位6个月以上。 （是□否□） 本人符合（高压电工作业）特种作业人员资格复审（延期）条件，在表中填 写的个人信息和提供的毕业证书、身份证明、体检表等材料内容是真实的，并对 诚信声明 材料真实性负责。本人无器质性心脏病、癫痫病、美尼尔氏症、眩晕症、癔病、 震颤麻痹症、精神病、痴呆症。 申请人签名： 区县分中心（盖章）： 考试机构意见 经办人签字： 年月 日 备注：此表仅用于特种作业人员复训（延期）申请考试和颁证。此表格纸质件一式2份，扫描电子