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免责保证书中国太平洋财产保险股份有限公司 山西 分(支)公司：我公司(单位)于年 月 日 时分由于事故，造成意外受伤，损失共计 元。我司为其投保了 险，保险单号码，保险期间年月 日至年 月 日。我司承