此表正反打印，用钢笔填写，字迹清楚，经院、校盖章方有效东华大学本科生因私出国境申请表

东华大学本科生因私出国（境）申请表姓名性另I出生年月出生地民族政治面貌学院班级学 号联系 方式r-机号电子邮箱家庭地址父母姓名及联系电话紧急联系人及电话出国（境） 时间从 年 月 日至 年 月 日止前