老年人中医药健康管理服务记录表格模板填写指南

老年人中医药安康治理效劳记录表---平和质请依据近一年的体验和感觉，答复以 没有 很少 有时 常常 总是下问题。(1)您精力充分吗？ (2)您简洁疲乏吗？(3)您简洁气短，接不上气吗？ (4)您说话声

老 年 人 中 医 药 安 康 治 理 效 劳 记 录 表 - - - 平 和 质 请依据近一年的体验和感觉，答复以没有很少有时常常总是 5 3 4 √ 1 2 下问题。 5 3 4 1 2 √ (1)您精力充分吗？ 5 3 4 1 2 √ (2)您简洁疲乏吗？ 5 3 4 1 √ 2 (3)您简洁气短，接不上气吗？ 5 3 4 1 2 √ )您说话声音低弱无力吗? (4 5 3 4 1 √ 2 (5)您感到闷闷不乐、心情消沉吗? 5 3 4 1 2 √ (6)您简洁精神紧急、焦虑担忧吗? 5 3 4 1 2 √ )您由于生活而感到孤独、失落吗？ (7 3 4 1 2 √ 5 (8)您简洁感到可怕或受到惊吓吗? (BMI≥28) (25≤BMI＜26) (BMI＜24) 〔26≤BMI＜28〕 (24≤BMI＜25) (9) 您感到身体沉重吗？ 5 3 1 4 2 √ 5 (10) 您眼睛干涩吗? 3 4 1 √ 2 (11)您手脚发凉吗? 5 3 4 1 2 √ (12) 您胃脘部、背部或腰膝部怕冷 5 3 4 1 √ 2 吗？ 每月都感冒 5 一年感冒 35-6次 次以上 一年 48 一 年 次 1 ＜ 2 2 √ (13) 您比一般人耐受不了严寒吗？ (14)您简洁患感冒吗? 5 3 4 1 2 √ 您没有感冒时也会鼻塞、流鼻涕 (15) 吗? 5 3 4 1 √ 2 5 您有口粘口腻，或睡眠打鼾吗？ (16) 3 4 1 √ 2 每次遇到上述 一 年 次 3 、 4 一年 次 5、6 从来没有 一年 次 1、2 缘由都过敏 )您简洁过敏吗? (17 5 3 4 1 √ 2 您的皮肤简洁起疙瘩吗？ (18) 5 3 4 1 √ 2 您的皮肤在不知不觉中会消灭青 (19) 5 3 4 1 √ 2 紫瘀斑、皮下出血吗? 5 3 4 1 2 √ 您的皮肤一抓就红，并消灭 痕抓吗? (20) (21)您皮肤或口唇干吗? 5 3 4 1 2 √ 您有肢体麻木或固定部位苦痛的 (22) 感觉吗？ 5 3 4 1 2 √ 您面部或鼻部有油腻感或者油亮 (23) 发光吗? 3 4 1 √ 2 5 您面色或目眶晦黯，或消灭褐色 (24) 3 4 1 √ 2 5 斑块/斑点吗? 3 4 1 √ 2 5 您有皮肤湿疹、疮疖吗？ (25) 3 4 1 2 √ 5 您感到口干咽燥、总想喝水吗？ (26) 3 4 1 2 √ 5 (27)您感到口苦或嘴里有异味吗? ( 腹 围 8 6 - 9 0 c m ) (腹围 91-105cm) 〔腹围<80cm〕 ( 腹 围 8 0 - 8 5 c m ) 腹围>105cm 您腹部肥大吗? (28) 5 3 4 1 √ 2 您吃(喝)凉的东西会感到不舒适 (29) 或者怕吃(喝)凉的东西吗？ 5 3 4 1 2 √ 您有大便黏滞不爽、解不尽的感 (30) 5 3 4 1 2 √ 觉吗? 您简洁大便枯燥吗? (31) 5 3 4 1 √ 2 您舌苔厚腻或有舌苔厚厚的感觉 (32) 3 4 1 √ 2 吗? 5 您舌下静脉瘀紫或增粗吗？ (33) 〔根本/从来没有〕〔有一点/间或〕 数数 当 些 〔有/少时间〕〔相/多时 间〕〔格外/每天〕