建筑节能分部工程验收备案办事指南中所需建筑节能相关表格

西安市建筑节能分部工程验收备案申请表（居住） 备案编号： 建设单位设计单位建设项

西安市建筑节能分部工程验收备案申请表（居住） 备案编号： 设计单位 建设单位 建筑__ 建设项目 结构形式 建设地点 地上/地下楼层 施工单位 审图单位 监理单位 竣工时间 开工时间 设计审查备案时间 设计审查备案编号 屋面 外墙（注明保温形式） 围护结构的的 不采暖楼梯间、封闭外廊隔墙及变形缝 传热系数、 不采暖楼梯间及封闭外廊户门 保温材料名 称、表观密度、 凸（飘）窗非透明部分 厚度 、燃烧性 阳台门下部门芯板 能、生产厂家 接触室外空气地板 不采暖空间上部楼板 传热系数、玻璃名称、空气层厚度、生产厂家 外窗（含阳台门 节能 透明部分） 专项 窗框材料、生产厂家、 施工 新型墙体材料名称、生产厂家、数量 “禁实”审查 内容 □砌筑砂浆 数量 （吨）□ 抹灰砂浆 数量 （吨） 预拌砂浆 种类、数量 □地面砂浆 数量 （吨）□ 特种砂浆 数量 （吨） “禁现”审查 预拌砂浆生产厂家 预拌商品混凝土数量、生产厂家 □恒温阀 □其他（ ） 室温控制方式__情况 □建筑物热力入口处__热表 □分户计量 热计量方式__情况 雨水利用设施 节水设施 中水利用设施 太阳能 保证率 保证率 □热水 ㎡□采暖 ㎡ 浅层地 □土壤源热泵 ㎡ 利用 □制冷 ㎡□发电 ㎡ 能利用 □水源热泵 ㎡ 我单位建设的该工程项目建筑节能分部工程已完工。依据《建筑节能工程施工质量验收规范》、《建筑节能 __ 工程施工质量验收规程》的规定，我单位设计、施工、工程监理等有关单位对该工程项目进行了建筑节能分部 工程专项验收。经我单位查验，该工程符合民用建筑节能强制性标准，现出具建设工程竣工验收合格报告（包括 建筑节能分部工程的实施内容）。特申请建筑节能分部工程验收检查、备案。 如有不符合，我单位自愿承担责任并按行政 民用建筑节能强制性标准的情形接受法律法规及相关规定作出的 处理。若有需送达我单位，按如下的通讯地址邮寄，可视为送达。 执法文书 建设单位（盖章）： 法定代表人（签字）： 年月 日 邮寄地址 邮编 建设 单位 __人 ____ 建设单位验收意见: 设计单位验收意见 施工单位验收意见 监理单位验收意见 年月 日 年月 日 年月 日 年月 日 A3 注：用纸打印。