SOAP病例汇报评价观察表

SOAP病例汇报评价观察表考官姓名： _________ （□副高以上医师 □主治医师 □高年资住院医师）考评日期：______年_____月_____日□上午 □下午 □晚

TheSecondAffiliatedHospitalofXi’anJiaotongUniversity 第二附属医院 病例汇报评价观察表 SOAP 考官姓名： _________（□副高以上医师□主治医师□高年资住院医师） 考评日期 ：______年_____月_____日□上午□下午□晚上 考生姓名 ：___________年级:__________班级:__________学号:__________ 考生类别： □见习学生□实习医师□住培学员□研究生□进修学员□其他 测评地点 ：□病房□门诊□急诊□ICU□临床技能中心□其他： _________ 病人基本资料：____________ 年龄____岁性别□男□女病案号床号 考核目的： □资料收集□诊断□治疗□病情咨询建议 病例复杂程度： □低□中□高 病人配合度: □低□中□高 内容完整性 内容条理性 缺项 遗漏重要内容 未遗漏重要内容 完整但条理差 完整且有条理 Subjective 1.主要症状和体征描述 1 2 3 4 5 2.损伤过程描述 1 2 3 4 5 3.既往史及药物治疗 1 2 3 4 5 4.药物过敏史 1 2 3 4 5 5.其他相关病史 1 2 3 4 5 Objective 1.生命体征 1 2 3 4 5 2.心肺查体 1 2 3 4 5 3.受累系统重点查体 1 2 3 4 5 a)阳性体征 1 2 3 4 5 b)相关阴性体征 1 2 3 4 5 Assessment 1.简单总结资料 1 2 3 4 5 2.列举问题 1 2 3 4 5 3.按问题制定的计划 1 2 3 4 5 4.结果和随访 1 2 3 4 5 Plan 1.安排辅助检查 1 2 3 4 5 2.指导 1 2 3 4 5