邢台市城镇基本医疗保险市级统筹 定点医疗机构申请表

邢台市城镇基本医疗保险市级统筹 定点医疗机构申请表单位名称:机构代码：法人代表：所有制形式：机构类别：医院等级：邮政编码：单位地址：执业许可证