住院医疗补助金申领表

住院医疗补助金申领表年 月 日姓名性别年龄登记编号原工作单位身份证号住院起止时间和所住院的医院名称家庭住址或联系电话领取失业保险金起止年月核定本人领取失业保险金金额住院医疗费结算金