长沙市工伤认定申请表

XX市工伤认定申请表姓名性别联系参保地XX工伤类别号码工作申报日期单位事故事故时间地点单位联系联系人事故概况受伤害职工伤工或亲属签字：部位意见年月日（医疗机构诊用人断结单位单位盖章（公章）论）意见年月