医疗质量与医疗安全科室督查记录

医疗质量与医疗安全科室督查记录科室医疗质量与安全管理制度（一）医疗制度、医疗技术1.重点抓好医疗核心制度的落实。首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难危重病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、分级护

医疗质量与医疗安全科室督查记录 科室医疗质量与安全管理制度 （一）医疗制度、医疗技术 1.重点抓好医疗核心制度的落实。首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难危重病 例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、分级护理制度、死亡病例讨论制度、 交接班制度、病历书写规范、查对制度、抗菌药物分级管理制度、知情同意谈话制 度等。 2.加强医疗质量关键环节的管理。 3.加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进 的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规。 4.加强全员培训，医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。 （二）病历书写 （二）重视医疗文件的内在质量与安全。医疗文件是医护人员临床思维的凭证是诊 疗过程中的原始记录，有很强的书证作用；同时医学模式的改变，对医疗文件的书 写内容提出了新的要求，加强医疗文书的内在质量管理，避免医疗纠纷的发生。 1.《病历书写规范》的再学习和再领会。 2.病历书写中的及时性和完整性，字迹的清楚性； 3.体检的全面性和准确性； 4.上级医生查房的及时性和记录内容的规范性； 5.日常病程记录的及时性和完整性（包括上级医生的医疗指示，疑难危重病人的讨 论记录，危重抢救病人的抢救记录，重要化验、特殊检查和病理结果的记录和分 析，会诊记录、死亡记录和死亡讨论记录等）； 6.正确对待家属同意治疗意见的签字。《知情同意书》的签订实际上是双向性的， 医护人员必须保持头脑清醒，正确对待家属对治疗操作同意的签字，在治疗中要精 益求精，尽可能避免发生意外。临床医生在选择治疗方式、方法、药物、护理措施 的同时，要对家属讲清利弊，充分征求意见，尊重患者或家属对治疗方法的选择 权。治疗知情同意记录的规范性（包括住院病人72小时内知情同意谈话记录，特 殊检查、治疗的知情同意谈话记录，医保患者自费＜特殊＞药品和器械知情同意谈 话记录等）； 7.治疗的合理性（抗生素的使用、更改、停用有无记录和药物的不良反应有无报告 和记录，处方〈包括精神、麻醉处方、引产药物〉的合格率等）； 8.归档病历是否及时上交，项目是否完整； （三）医院感染管理