基本医疗保险参保人员异地转诊转院审批表

基本医疗保险参保人员异地转诊转院审批表姓名员工个人医保号(居民家庭医保号)身份证号码员工工作单位(居民户口所在单位)科室床号住院号转出医院拟转入医院病情纲要、专家会诊建议及转诊原因：申请医师署名：科主