广州市医疗保险基金退款审核单

广州市医疗保险基金退款审核单单位/个人编号单位名称（公章）经办人申办日期联系电话退款金额退款人数 人退卡张数： 个退款情况说明退款类型□地税错收重收□困企借资重缴□缴费基数错误□

广州市医疗保险基金退款审核单 单位/个人编号 单位名称（公章） 经办人 申办日期 联系电话 退款金额 退款人数 人 退卡张数： 个 □地税错收重收□困企借资重缴□缴费基数错误□失业金多缴□重复参保 □迟办减 退款类型 员□社申人员重核资助类型 □迟办退休 □不属参保范围 □参加险种错误 □其他 退 退款原因 □单位（个人）原因 □社保经办原因 □系统原因 □地税原因 款 情 况 说 具体情况 明 说明 退款台账月份 年月至 年月 银行账户资料 开户名称 （与社保登记的银 行账户资料一致） 账号 开户银行名称 市（区）社保经办机构审核意见 业务部门审核意见： 主管领导意见： 经办人： 年月 日 年月 日 市医 保局 审核 意见 个人账户基金扣减情况： 统筹基金支出情况： 经办人： 经办人： 年月 日 年月 日 计划财务科审核意见： 主管领导意见： 经办人： 年月 日 年月 日