基本医疗保险关系转移接续申请表（转入）

基本医疗保险关系转移接续申请表（转入）编号：参保人员信息姓名性别年龄公民身份号码联系电话户籍地址户籍类型①□居民□农业 □非农业联系地址邮政编码原参保地经办机构名称原参保地经办机构行政区划代码②原参