特种设备作业人员资格认定体检表

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特种设备作业人员资格认定体检表 填表日期：年月日 身份证 姓名 性别 号码 作业种类 场(厂)内专用机动车辆作业 作业项目 叉车司机 邮政 工作单位 编码 联系 联系地址 电话 体格检查 □无□有 身体运动功能障碍 四肢 健全不健全 □□ 贴 相 □正常 辨 原来视力 左 右 左 片 视 听 □色盲 色 处 力 力 力 □色弱 矫正视力 左 右 右 有无精神病、癫痫、眩晕、突发性昏厥及其它妨 □无□有 （骑缝章） 碍本项目作业的疾病和生理缺陷 检查结果： 医师签名： 年月日