处方权申请及登记表

处方权申请及登记表申请人姓名职 称日期： 年 科 室 工 号 月 日执业证书编号处方权 一般□麻醉一类精神药品处方权限抗菌药物处方权限专科□是□ 否□非限制□ 限制□ 特殊□输血处方权限 是□ 否□