养老机构设立许可变更申请表

养老机构设立许可变更申请表申请人名称Xxxxx（养老院、养老服务中心等）地址（注册地或营业、办公地址）Xxx省xx市xx街道xx门牌号邮编所在地邮编号法定代表人法定代表人姓名职务依申请填写联系人具体承

养老机构设立许可变更申请表 名称 Xxxxx（养老院、养老服务中心等） Xxx省xx市xx街道xx门牌 所在地 地址 邮编 邮编号 （注册地或营业、办公地址） 号 依申请 申 法定代表人 法定代表人姓名 职务 填写 承办人 请 联系电 联系人 具体承办人名字 电话 人 话 收文地 文书送达地址 收文邮寄地址 邮编 址邮编 原准予许可决定/许可证书号 养老许可证编号 变更前 变 旧养老许可证编号，名称、法定代表人、服务范围、床位数量等 更 （原准予许可决定的要素，如名称、法定代表人、服务范围、床位数量等） 内 容 变更为 需要变更的信息内容 变 更 （可另附页）变更的理由，如法人变更或者服务范围等 理 由 本人（单位）保证以上填写内容真实，如有虚假，愿承担由此造成 承 的法律后果。 诺 申请人：（签名/盖章） 年月日 注：重大事项的变更必须附董事会/理事会的决议。