条据书信 复印病例委托书

复印病例委托书复印病历资料委托书榕江县中医院：现全权委托（系我的）前来贵院复印本人住院期间的病历资料，住院号，请予办理，由此导致的所有后果均由我本人负责。委托人签名：委托人身份证号：代理人身份证号：年