广西壮族自治区特种设备检验研究院

广西壮族自治区特种设备检验研究院场（厂）内专用机动车辆检验申报表使用单位：(盖章) 使用单位：预约检验时间： 年 月 日

GXTJ/EZC-01-B/1EZC/ 文件编号：编号： 广西壮族自治区特种设备检验研究院 场（厂）内专用机动车辆检验申报表 使用单位：(盖章)使用单位： 预约检验时间：年月日上次检验合格有效期至：年月日 检验类别:首次□定期□大修□改造□整改复检□(请在相应类别上划√) 检验地点 使用单位地址 设备代码 联系人/电话 产品型号 设备品种（名称） 发动机（电机）编号 产品编号 制造单位 车架编号 主要参数 kg 额定载客人数 整机整备质量 Km/h 牵引车头座位数 最大运行速度 个 总车厢数 每节车厢座位数 1.产品质量合格证明：包括产品合格证（含产品数据表）、产品质量证明书 （主要受力构件的材质证明，出厂检验报告）等；2.特种设备制造（改造） 首次检验 第 许可证、整机型式试验证书（必要时提供型式试验报告）；3.本检验申请表；4. 一 自检合格证明。 提供的资料 联 定期检验 1.本检验申请表；2.自检合格证明。 ： 1.改造资质证明；2.改造合格证；3.改造后的铭牌复印件；4.本检验申请表； 申 改造检验 5.自检合格证明。 报 单 1.检验现场应清洁，不应有与受检设备工作无关的物品和设备； 位 2.露天检验应在无雨情况下进行； 其他 3.检验现场环境应符合相关标准中对检验场地的要求。 4.检验前，使用单位需要提供车辆进行额定载荷所需要的重物。 日期：年月日 申报经办人签名 （受理专用章）日期：年月日 受理经办人签名 广西区特种设备检验研究院百色分院 地址：广西百色市右江区银海路1号邮编：533000 电话：0776-2852159（报检、传真、收发报告）2960889（收费） 检验单位 受理时间：周一至周五08:00-12:00、15:00-18:00（夏令时） 08:00-12:00、14:30-17:30（冬令时） 注：本表一式两联，检验单位受理后，第一联交申报单位，第二联交检验单位。请使用单位按《安全 法》第四十条规定，在检验合格有效期届满前一个月及时提交定期检验申报 11 第页共页