高处作业票

高 处 作 业 票编号： 工程名称填写人施工单位作业地点作业内容作业类别作业高度施工单位监护人现场人员姓名施工区域监护人派工单位监护人作业时间年 月 日 时 分

高处作业票 编号： 工程名称 填写人 施工单位 作业地点 作业内容 作业类别 作业高度 施工单位监护人 现场人员姓名 施工区域监护人 派工单位监护 人 作业时间 年月日时分至年月日时分 相关作业票编 号 主要安全措施 确认人 序号 选项 作业人员身体条件符合要求。 1 作业人员着装符合要求。 2 作业人员佩戴安全带。 3 作业人员携带工具袋，所有工具系有安全绳。 4 作业人员佩戴过滤式呼吸器或空气呼吸器。 5 现场搭设的脚手架、防护围栏符合安全规程。 6 垂直分层作业时中间有隔离措施。 7 梯子和绳梯符合安全规程。 8 在石棉瓦等不承重物上作业时应搭设并站在固定承重板上。 9 高处作业应有充足的照明，安装临时灯或防爆灯。 10 30米以上进行高处作业应配备有通讯联络工具。 11 其他补充安全措施： 12 危害 识别 施工单位意见： 车间（工段）意见： 安全管理部门意见： 厂领导审批意见： 签名： 签名： 签名： 签名： 完工时 年月日时 验收人签名： 验收人签名：