河北省省本级医疗保障定点住院医疗机构申请表

附件 2-2河北省省本级医疗保障定点住院医疗机构申请表填表日期：年月日医疗机构名称法定代表人医疗机构（公章）及联系电话类别医疗机医保联系人距最近省本级米构等级及电话住院定点距离收费等级医疗机①非营利性