特种设备延期检验申请表

特种设备延期检验申请表申请单位（章）申请日期年 月 日序号设备名称型 号使用证编号或注册代码出厂编号延期时间申请延期检验的 原因延期期间拟采取的监控措施安全监控责任部门安全监控责任人联系电话/传

特种设备延期检验申请表 申请 章 申请单位（） 年月 日 日期 序 设备名称 型号 使用证编号或注册代码 出厂编号 延期时间 号 申请延期检验的 原因 延期期间拟采取 的监控措施 安全监控责任部 安全监控责任人 门 联系电话/传真 电子邮箱 安全责任声明：在检验延期期间，我单位将对以上设备实施有效安全监控, 做好监控记 录，对延期期间的设备安全负完全责任。 单位负责人(签字): 年月 日 检验机构意见 年月 日（公章） 注册机构报备 意见 年月 日（监察专用章） 12 填报说明：、本表一式三份，使用单位、检验机构及监察机构各存一份。、延期检验特种