儿童白血病定点诊治登记表

儿童白血病定点诊治登记表编号:患儿姓名性别出生年月监护人姓名与患儿关系联系电话参合地县（市、区）城镇基本医疗保险（新农合）证号患儿身份证号码（或户口本编号）患儿家庭详细住址家庭状况：初步诊断（病种名称