基本医疗保险参保人员异地转诊转院审批表

基本医疗保险参保人员异地转诊转院审批表姓 名职工个人医保号(居民家庭医保号)身份证号码职工工作单位(居民户口所在单位)科 室床 号住 院 号转出医院拟转入医院病情摘要、专家会诊意见及转诊理