布鲁氏菌病个案调查表

布鲁氏菌病个案调查表（市CDC地防所提供） 市 县（区） 乡（农场、镇、街道） 1.基本情况：⑴患者姓名： ⑵性别： 男,

传阅 海量资料 超值下载 布鲁氏菌病个案调查表 （市CDC地防所提供） 市县（区）乡（农场、镇、街道） 1. 基本情况： ⑴患者姓名：⑵性别：男,女⑶年龄： . 2职业：⑴农民⑵民工⑶__⑷渔民⑸学生⑹医务人员⑺散居儿童 ⑻干部职员⑼家务及待业⑽畜产品收购、屠宰⑾皮毛__销售⑿乳肉__销售 ⒀兽医⒁其他⒂不详 □ . 3家庭住址：县（市、区）镇（乡）村（街道）号 . 4发病日期：年月日，就诊（住院）医院名称： 5.临床表现： 5.1发热⑴有⑵无,5.2发热持续（天）,5.3体温最高℃,5.4多汗⑴有⑵无 5.5肌肉、关节酸痛⑴有⑵无,5.6乏力⑴有⑵无,5.7肝肿大⑴有⑵无 5.8脾肿大⑴有⑵无5.9淋巴结肿⑴有⑵无5.10睾丸肿大⑴有⑵ 无 6.实验室检查： 6.1虎红平板凝集反应⑴—⑵＋,6.2病原分离⑴血液⑵骨髓⑶其它 6.3最高SAT滴度为,6.2其他试验, 7.治疗史: 8.转归：⑴痊愈⑵好转⑶未愈⑷死亡 9.与动物接触情况(接触动物与接触时间)： 10.劳动保护情况： 11.既往病史： 12.可能的传染源、传播途径及传播因子： 13.调查小结： 0