十二五期间肝胆外科发展规划

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赣南医学院第一附属医院肝胆外科 2011-2016年度学科发展规划 1微创外科技术特色2．传统外科治疗 3、肝胆胰肿瘤的基因治疗 1、学科建设发展思路 2、学科主要建设内容及具体措施以建设国内临床、教学、科研学术水平领先、国内知名的肝胆学科为目标，在前期临床与科研研究基础上，牢牢把握肝胆疾病治疗的发展方向，抓住当今世界肝胆疾病基础和临床治疗研究的前沿问题，力争在以下两方面取得更大的突破：①在肝胆疾病的诊治中不断引进、发展和完善各种技术方法，不断提高临床治愈率，使本学科临床诊治水平处于全国前列，努力赶超国内最高水平；②在肝胆疾病的细胞及基因治疗研究领域进行更全面、深入的探索，以取得达到全国先进水平的研究成果。1难治性及终末期肝病的基础与临床研究。 2原发性肝癌的免疫治疗。 3肝癌手术切除方式的改进研究。 4肝门部胆管的综合治疗。 5微创技术在肝脏胆道外科的应用。：包括腹腔镜技术、内镜技术及介入治疗。（1）腔镜外科技术：腹腔镜技术是近二十年来外科领域最显著的进展之一，并代表二十一世纪外科的发展方向。自从上世纪八十年代末开展腹腔镜胆囊切除术以来，这项技术已经被迅速地应用于外科领域的许多方面，如胸外科、普外科、妇科、泌尿外科、骨科等。随着腹腔镜技术的不断熟练及器械的不断改进，加之腹腔镜手术具有切口小，术后疼痛少，术后肠功能恢复快、肠梗阻少，术中失血少，免疫抑制作用少，住院时间短等优点，这种新型手术方式被逐渐用来治疗替代许多传统的腹部外科手术。我科自1999年开展腹腔镜手术以来，积累了丰富的经验，为我科在腔镜外科领域的进一步发展奠定了坚实的基础。（2）内镜诊疗技术：我科已经开展胆道镜治疗肝胆管结石及纤维或电子十二指肠内窥镜进行胆胰疾病的诊断，有丰富的内镜诊疗经验。随着内镜技术的发展，目前许多以往需要外科治疗的疾病（如胆总管结石、晚期恶性梗阻性黄疸、胆总管下段狭窄等）可以在内镜下完成，内镜技术已经成为肝胆外科众多常规疾病的重要诊疗手段之一。内镜治疗具有显著的微创特征，并因此受到病人的普遍欢迎。（3）介入治疗：主要侧重中晚期原发性肝癌介入诊疗新技术的研究。原发性肝癌（以下简称肝癌）是世界上最严重的恶性肿瘤之一，而以我国为最多见。目前，手术切除仍然是肝癌治疗的首选方式；但包括肝动脉化疗栓塞术（TACE）、门静脉化疗栓塞术（PVCE）、肝脏局部间质消融疗法（包括酒精注射、微波、射频、激光、高功率超声等）等介入治疗方法方兴未艾，具有安全、微创、疗效确实等优点，已广泛用于各期肝癌的治疗。我科已开展了肝动脉化疗栓塞治疗中晚期肝癌、肝癌的微波凝固治疗及肝癌无水酒精注射，取得了一定疗效。（1）肝癌的手术治疗。（2）复杂胆道疾病的手术治疗。（3）急性重症胰腺炎的手术及综合治疗。基因治疗具有极大的潜在价值。随着分子生物学和免疫学理论及技术的不断进展,和对肿瘤发病机制认识的不断深入,人们可以利用基因工程的手段,进行肝胆胰肿瘤的基因治疗。目前基因治疗的主要发展方向是：1、多基因联合治疗，2、降低机体对腺病毒免疫载体的排斥作用和其毒性，使重组腺病毒载体能反复、多次注射，以增强治疗基因的表达水平，3、使用增值腺病毒载体进行基因治疗，4、基因治疗与放疗、化疗、热疗相结合的综合治疗方案，5、调控目的基因在细胞中的表达，6使用细胞毒性低、且免疫增强作用强的免疫增强因子，7、寻找新的肿瘤特异性转录调控元件，或新的肿瘤特异性抗原或特异性表达蛋白。8、寻找新的病毒表达载体，9、寻找新的肿瘤相关基因，尤其是进一步明确肿瘤的细胞信号传递机制。（1）医疗工作 1）继续强化微创外科技术特色： ①扩大腔镜技术在肝胆外科的应用范围：继续深化微创外科技术，保持我科原有腹腔镜技术方面的优势，开展腹腔镜巨脾切除术、贲门周围血管离断术，争取制定出肝硬化、门脉高压症、充血性脾肿大伴脾功能亢进、食道胃底静脉曲张病人的微创治疗原则，继续开展腹腔镜胆囊切除＋胆道探查取石术、腹腔镜肝囊肿开窗引流术、腹部外伤急诊腹腔镜探查术等腹腔镜手术。进一步扩大腹腔镜在肝胆外科的应用范围，开展腹腔镜肝叶切除术、腹腔镜胰腺体尾部切除术及腹腔镜胰十二指肠切除术等高难度手术。 ②加强内镜诊疗技术：继续大力开展十二指肠镜下胆胰疾病的诊断和治疗，使ERCP、EST、胆道支架置入、胆道取石术、鼻胆管引流术、胰管切开减压等成为日常常规诊疗手段，并努力增加病例数，进一步提高诊疗水平，同时计划开展内镜下胰管切开引流治疗重症急性胰腺炎，力争使我科的内镜诊疗技术达中部领先水平，争取较好的经济效益和社会效益。 ③加强肝癌等疾病的介入治疗，争取建立肝胆疾病介入治疗中心：目前肝癌的治疗仍以手术切除效果最佳，但许多肝癌病例初次就诊时已经为中晚期，往往失去了手术机会，此部分病人的治疗多采用各种介入疗法。但各种介入治疗都有一定的局限性，TACE或PVCE术已成为肝癌介入治疗最重要方法之一，但各有不足。大肝癌的血供特点是中心或主体靠肝动脉供血，外周则由门静脉供血。由此可见，TACE似乎更多地解决肝癌的生长问题，对浸润和转移的防治作用不大；而单独PVCE对肝癌的治疗仅能起辅助作用。酒精注射疗法是治疗的体积小、不易精确控制毁损的范围；而微波凝固疗法的缺陷是治疗大肝癌时易发生三维空间漏空；流向肿瘤的血液可带走大部热量，限制了凝固性坏死的程度，使肝癌组织残留。从各自的特点可发现， TACE和PVCE、微波凝固治疗和酒精注射的作用是可以互补的。微波凝固治疗直接作用使病灶癌细胞死亡，TACE、PVCE使大肿瘤的血管栓塞，局部热量不易散发，从而增强微波凝固治疗的作用；而TACE、PVCE也可使肿瘤缺血、坏死并可预防肿瘤浸润和转移；酒精注射可治疗位于重要部位附近的小病灶。每一种介入治疗方法都有其一定的适应症和应用范围，但目前国内肝癌的介入治疗分别由肝胆外科、消化内科、放射科、超声科等科室单独进行，每一个单位仅掌握一种或二种方法，患者入住某一科室后不管病灶分期及大小，采用某一种固定的介入方法治疗；得不到全面的介入治疗。介入治疗后疗效的评价虽然有CT/MRI及超声等影像学技术及甲胎蛋白等生化指标的检测，但缺乏系统全面、详细的评价流程方案。因此，我科拟通过肝癌临床分期的指导，根据病灶的大小对肝癌病人进行选择酒精注射、TACE和PVCE等介入治疗；运用循证医学的原则；定期、定量观察增强CT/MRI、超声造影等影像学技术指标观察及甲胎蛋白等生化指标在检测疗效中的作用。并提出符合循证医学原则、操作性强、具有创新性的原发性肝癌介入治疗方案；提出以介入治疗为主的科学、可靠的肝癌综合治疗临床评价指标及影像学疗效评价流程；制定出肝癌介入治疗的规范化指南及个性化治疗方案；提高肝癌的介入治疗效果。开展经颈静脉肝内门体分流术（Transjugular intrahepatic porta-systemic shunt，TIPS）： TIPS是由Rosch首先提出并实验，1982年Colapinto等将肝内门体分流术应用于临床，1988年Richter等将金属支架成功地应用于临床，其后被逐渐广泛应用于防治肝硬化门脉高压及其并发症。主要操作步骤是先经颈静脉插管至肝右或肝中静脉，再经肝静脉穿刺门静脉，置导丝于门静脉内并扩张肝内通道，然后将支架装置安放于肝实质内通道中，气囊扩张通道并用支架维持通道开放，从而在肝实质内建立肝静脉和门静脉主要分支之间的已经有许多单位熟练开展，有经验的介入科医师可以很容易地放置这类支架，死亡率低于１％～２％。此项技术对于治疗肝功能差、年龄大等不能承受手术治疗的门静脉高压症患者具有较好的应用前景。此外，根据我科目前的介入技术，行经股静脉下腔静脉造影诊断及下腔静脉或肝静脉内支架植入治疗布加氏综合征也是我们拟开展的介入诊疗项目。 2）加强及规范传统外科治疗进一步规范肝叶切除、胆道手术、胰十二指肠切除等复杂手术，并适当扩大肝癌、胆管癌及胰腺癌等恶性肿瘤的手术切除范围，对部分侵犯血管，以往认为不能切除的病例采用血管切除吻合或人造血管架接等方式增加手术切除率，提高肿瘤的治疗效果。（2）教学工作重视教学工作，加强教员（尤其是青年教员）的培养，努力出色完成我科承担的各级各类外科学教学任务，加强双语教学，努力提高教学质量。并加强教学课题的申报，争取获得教学成果奖。（3）科研工作我科虽然获曾经得过多项省级课题，有较好的科研工作基础，但从未获得过国家自然基金课题，严重制约了我科的发展。我们还需要在申请科研课题方面及总结科研成果方面加大努力。（1）医疗工作 1）在目前开展的微创外科的基础上，进一步发展和扩大微创外科的应用范围，使之成为我科的特色和优势，并达到全国领先水平，成为全省甚至中部地区微创外科中心，促进科室的进一步发展。 2）争取建成肝胆疾病介入治疗中心。加强肝癌的介入治疗，争取每年开展介入治疗300例次；积极发展胆胰疾病的内镜治疗。 3）加强传统外科手术治疗，规范各种手术操作，适当扩大肝、胆、胰恶性肿瘤的手术切除范围，提高手术切除率及治疗效果。使年手术量达1000例以上。（2）科研工作 1）把握学科发展动态，瞄准专业发展前沿，形成良好的科研氛围，调动全科人员的积极性，力争每年获各级各类科研基金资助项目1～2项。 2）做好科研工作的组织和管理，及时总结科研成果，争取发表高水平科研论文，每年在国内发表统计源期刊论著10～20篇，国外SCI期刊发表论文1～2篇。 3）争取获得省科技成果奖1～2项。（3）人才梯队建设每年争取选派1-2名人员出去深造。加强每位医务人员的自身素质培养，做到每个人都有自己的专长。（4）学术交流每年安排1-2次参加全国性学术会议交流，鼓励参加国际学术交流。（5）行政管理政治思想：各成员团结协作、分工明确。全体医护人员团结一心。狠抓政治思想工作不松懈，严格遵守医院各项规章制度。坚持每周二组织全科人员参加政治学习。行政管理：坚持三级检诊制度；每周一次主任查房；要求二线医师每天坚持查房1-2次（每日上午交班结束后必须查房）；一线医师查房：每日至少巡查病人5次，分别为早上上班时、中午下班前、下午上班时、下午下班前及夜间查房。坚持术前讨论制度：每周一、三下午 4:00 －5:30。全科所有手术病人术前讨论，重点病人全科讨论，决定手术方案，严把医疗质量关。（6）其他改进措施 1）进一步激发全科人员的创造力和积极性，包括实施科室奖励机制。 2）加大并多方争取科研经费和科室建设资金投入。 3）进一步扩大国内外学术交流，争取选派1～2名人员出国深造。二、主要研究方向三、学科现状分析四、学科建设发展思路及具体的措施门静脉分流通道，用以降低压力，控制和预防门脉高压及其并发症。目前此项技术国内一、学科建设目标