南通市通州区基本照护保险

南通市通州区基本照护保险参保人员失能评定申请表评定编号：（20 ）第 号参保人员姓名： 年龄： 身份证（其他证件）号码：

南通市通州区基本照护保险 参保人员失能评定申请表 评定编号：（20）第号 参保人员姓名年龄： ： ： 身份证（其他证件）号码 社会保障卡号：联系电话： 人员性质： □1、在职（单位名称：）□2、退休□3、居民 ： 联系地址 省市区/县街道/ 乡村邮政编码： 代理人（或监护人）姓名与参保人关系： ： ： ： 身份证（其他证件）号码 联系电话 ： 联系地址 省市区/县街道/ 乡村邮政编码： 接受照护服务方式（请在□内打√单项选择） □ □A.居家B.养老机构□C.医疗机构 申报材料及注意事项： 1 ．参保人的社会保障卡、居民身份证等有效身份证明材料原件和复印件； 2 ．代理人（或监护人）居民身份证原件、复印件及与参保人关系证明材料 3 ．参保人失能相关的就诊病历、出院记录、医学检查报告、诊断证明等病史材料的复印件； 4 ．申请人应准确、规范填写《南通市通州区基本照护保险参保人员失能评定申请表》各项 // 信息，联系地址应写明省、市、区县、街道乡镇、门楼详址； 5197A052 ．如有疑问，请咨询有关工作人员（南通市通州区碧华路号政务中心一楼、 A05386113967 窗口，联系电话：）。