不合理处方干预记录表

不合理处方干预记录表编号：患者姓名： 性别： 年龄： 科别：登记号或病历号： 登记日期：临床诊断：处方及干□须皮试药品，未注明试验结果预原因：□处方用药与诊断不符□药物剂量、剂型、用法不当□注射剂溶媒

不合理处方干预记录表 编号： 患者姓名：性别：年龄：科别： 登记号或病历号：登记日期： 临床诊断： 处方及干 □ 须皮试药品，未注明试验结果 预原因： □ 处方用药与诊断不符 □ 药物剂量、剂型、用法不当 □ 注射剂溶媒选择不当 □ 潜在不当的药物相互作用 □ 存在说明书禁忌用药 □ 疑似重复用药 □ 其他用药不适宜情况 处方干预结 □ 处方修改 果： □ 处方未修改 药师签名：