上下腔静脉球囊扩张成形术知情同意书

上下腔静脉球囊扩张（+支架）成形术知情同意书人民医院上/下腔静脉球囊扩张（+支架）成形术知情同意书患者姓名性别年龄病历号疾病介绍和治疗建议医生已告知我患有 ，需要在 麻醉下进行 术。上/下腔静脉狭窄

上下腔静脉球囊扩张（+支架）成形术知情同意书 人民医院 上/下腔静脉球囊扩张（+支架）成形术知情同意书 病历号 患者姓名 性别 年龄 疾病介绍和治疗建议 医生已告知我患有 ______ ，需要在 _______ 麻醉下进行 __________________________________________ 术。 上/下腔静脉狭窄或闭塞病变，可导致相应静脉回流障碍。上腔静脉病变导致头颈部肿胀; 下腔静脉病变可导致肝淤血、门静脉高压症，以及下肢静脉回流障碍等，表现为腹胀、腹 水、双下肢水肿或静脉性溃疡等。 其他 手术潜在风险和对策 医生告知我如下上/下腔静脉球囊扩张（+支架）成形术可能发生的一些风险，有些不常见的 风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我 的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1. 我理解任何手术麻醉都存在风险。 2. 我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性 休克，甚至危及生命。 3. 我理解此手术可能发生的风险和医生的对策：介入诊疗共同部分： 麻醉意外，心、脑血管意外（心肌梗死、脑梗死、脑出血等），心律失常，有生命危险； 围手术期各种感染，包括穿刺伤口感染、置入支架感染、肺部感染、泌尿系统感染等；X射 线相关损害； 出血：穿刺点局部血肿，假性动脉瘤形成，入路血管或操作靶血管破裂，胸腹腔或后腹膜出 血，介入相关损伤导致内脏出血（如消化道或泌尿系统出血、颅内出血等），严重者休克、 死亡； 损伤：穿刺导致动静脉痿，周围神经损伤产生神经刺激症状，暂时或永久性神经功能障碍， 损伤周围脏器导致相关症状，导管、导丝损伤血管导致斑块破裂、夹层形成、血管破裂等； 栓塞：全身各脏器或肢体血管栓塞，导致相应缺血症状、功能障碍或丧失； 造影剂（或栓塞剂）及术中用药可能导致毒副反应，如损害肾功能导致肾功能衰竭，药物过 敏导致过敏性休克等症状； 导丝、导管发生打结、成角、断裂，不能取出导致栓塞等，相应脏器功能障碍；或器械、材 料等原因造成意外情况，导致介入治疗失败或其他意外，可能需要同期或二期开放手术；解 剖结构、病变特点或技术条件等导致介入治疗不成功或中止，但相应医疗费用仍由患者承 担；