不合理处方干预记录表

患者姓名： 性别： 年龄：科别：登记号或病历号：登记日期：临床诊断：处方及干预原因：□须皮试药品，未注明试验结果□处方用药与诊断不符□药物剂量、剂型、用法不当□注射剂溶媒选择不当□潜在不当的药物相互作