从业人员健康检查服务机构备案待查申请表

从业人员健康检查服务机构备案待查申请表医疗机 构名称法定代表人或 主要负责人机构 地址电话执业许 可证号放射诊疗 许可证号联系人电话移动电话备案待查单位承诺书本单位承诺：本申请表中所申报的内容及所附资