唐山腰腿痛医院患者就诊登记表

唐山腰腿痛医院患者就诊登记表 患者就诊登记表 年 月 日 第一：患者基本信息 姓名: 性别: 年龄: 民族: 文化程度

唐山腰腿痛医院患者就诊登记表 患者就诊登记表 年月日 第一：患者基本信息 :: :: : 姓名性别年龄民族文化程度 : 职业 :: :: 工种工龄劳动强度劳动姿势 : 原家庭住址现居住地： 电话：叙述者：农合医保号： 农合医保属地：身份证号码： □□ □□ □ 来院方式：开车搭车打车公交车长途车其它 ___________________ □□ □□ 来院媒介：网络字幕杂志广电报公交 □□ □□ □ 车市内电视县区电视别人介绍路过其它 _______________________________________________ □□ QQ□ □□ _______ 是否预约：网络电话微信短信其它预约 :□□□□□ □□ □ 号来院目的：看病咨询给自己咨询替他人咨询 □____________________ 其他第二：患者病史采集 一、就诊主诉 二、主诉疼痛特点 1□ □□ □□ □□ □□ 、疼痛部位：颈肩腰胸髂踝足膝肘其它 ______________