导尿管相关性泌尿系统感染监测登记表[1]

周村区人民医院导尿管相关性泌尿系统感染监测登记表一、基本资料科室 床号 姓名 性别 年龄 岁 住院号 入院日

周村区人民医院 导尿管相关性泌尿系统感染监测登记表 一、基本资料 科室 床号 姓名 性别 年龄 岁住院号 入院日期： 年月 日出院日期： 年月 日 留置尿管日期： 年月 日拔管日期： 年月 日 入院诊断： 插管类型：1、硅胶导尿管□ 2、乳胶导尿管□ 3、膀胱造瘘导尿管□ 4、其他： 导尿管更换频率：1次/□周 集尿袋更换频率：1次/□天 尿道口清洁：频次： 次/日 清洁方法： 留置尿管原因：1、危重、休克需监测尿量□ 2、昏迷□ 3、尿失禁□ 4、会阴部损伤□ 5、 手术□ 6、截瘫 7、其他： 、 二监测资料 膀胱冲洗：是□ 否□ 冲洗频次： 次/日 冲洗液名称： 尿管堵塞：1、从未发生 □2、曾发生 次 抗菌药物使用种类、用法、时间： 药名： 剂量： 途径： 起止时间： 药名： 剂量： 途径： 起止时间： 药名： 剂量： 途径： 起止时间： 药名： 剂量： 途径： 起止时间： 三、医院感染资料 泌尿系感染：是□ 否□ 感染日期： 年月 日 易感因素：1、糖尿病□ 2、 抗生素使用□ 3、免疫抑制剂□ 4、泌尿系统先天 畸形□ 5、长期卧床□ 6、手术□ 7、WBC计数<1.5X109/L□ 8、其他： 距留置尿管前最近一次尿常规结果： 标本来源： 经导尿管留取□ 拔管后中段尿□ 病原 体： 计数： 药敏结果： 四、拔管评估 见附表：导尿管拔管指征评估表 1