幼儿园幼儿入园健康档案表

×××幼儿园幼儿入园健康档案表幼儿家长：您好 !本园为加强对特异体质幼儿的管理，有效保障特异体质幼儿、特定疾病幼儿的安全成长，为全面掌握情况，建立健全特异体质、特定疾病幼儿健康档案，对特异体质和特异疾

×××幼儿园幼儿入园健康档案表 幼儿家长： ! 您好 本园为加强对特异体质幼儿的管理，有效保障特异体质幼儿、特定疾病幼儿的安全成长，为全面掌 握情况，建立健全特异体质、特定疾病幼儿健康档案，对特异体质和特异疾病幼儿重点在教育教学活动 中给予适当照顾，在园生活中因材施教，时刻关注幼儿的户内户外活动情况，及时密切关注幼儿的健康 动态，发现异常及时采取有效措施。望家长积极配合，共同关心您的孩子的健康成长，请您认真如实填 写此表。 如您未告知我园幼儿有特异体质、特定疾病的情况，我园在教育教学过程中由于幼儿先天性疾病、 特殊疾病发生的事故（例如先天性心脏病、癫痫病、过敏性哮喘等），我园不承担任何责任。 ___________ 班级姓名 家庭电话： _________ 性别民族 幼 _ 父亲姓名： 手机号码： 儿 出生年月日： 年 月 日 照 片 母亲姓名： 手机号码： _ _ 基 身分证号码： 本 __ 其它联络人： 联系电话： _ _ ___ 市 资 籍贯： 省 ___ 县 : 家长是否与幼儿同住一处，请在“□”内打√ 料 □是□否 _______________________ 通讯地址： ____________ 一、你现在的身体状况如何？请在“□”内打√。 □特殊疾病 □健康□重大疾病□重大伤害 疾病类别 发生时间目前状况 □心脏病 □肾病 □糖尿病 □癫痫 □脑炎 □高血压 □贫血 □白血病 □血友病 仍 治 疗 中 □精神疾病 □甲亢 □输血史 ___________ ___ 年月日 幼 二、你孩子现 □结核病 在或曾有下 己痊愈 □胃溃疡 □哮喘病 儿 □麻疹 □水痘 □腮腺炎 列病症吗？ 健 □肝炎（甲、乙、丙、丁、戊、己、庚） ___________________ □其它─请注明疾病名称 康 手术史 □ 史 请在“□”内 仍 治 疗 中 __________ ___ 年月日 __________________________ 手术名称： 打√。 己痊愈 _________________ □药物或食物过敏史 ____________________ □过敏药物及食物名称： □其他过敏史 _______________________ □残障者请注明部位及级别： 家长特殊告知事项及要求：