附件新药入院申请表

附件2.新药入院申请表新药入院申请表填表时间： 年 月 日 适用科室：通用名： 商品名：

附件2.新药入院申请表 新药入院申请表 填表时间：年月日适用科室： 通用名：商品名： 剂型：规格：包装： 新药类别：批准文号：报价： 药品本位码：生产厂家： 分包装厂家： 医保编号：报销范围：医保甲□医保乙□自费□ 省药械集采平台采购类别：常规上网限价药品□常用低价药品□基础输液□ 定点生产药品□国家谈判药品□中标药品□自行采购药品□妇儿专科非专 利药品□急（抢）救药品□麻醉药品□一类精神药品□挂网限量采购药品□ 其他挂网药品□ 联系人姓名：联系电话： 主要用途或适应证： 用法、用量及疗程： 企业（公章）： 年月日