麻醉药品基数申请表

麻醉药品、第一类精神药品基数申请领用表为使病人能及时使用麻醉药品，特申请领取下列麻醉药基数：品名规格数量科 申请经领人签名： 科主任签名：年 月 日药剂科意见：签名：年 月 日主管院长审批意