复印病例申请书

..复印病历资料责任书阜阳市万生医院：我因前来贵院复印自己住院时期的病历资料，住院号，请予办理，由此以致的全部结果均由我自己负责。申请人签字：申请人身份证号：年代日病历复印申请书阜阳万生医院：患者于年