四川省工伤医疗(康复)待遇申请表

单位名称：（公章）  姓名  救治医院  受伤部位  门诊时间（起）  住院时间 发放方式 单位□ 申请人： 四川省工伤医疗（康复）待遇申请表 单位：元 制表单位:四川省社会保险管理局  工伤事故