图5居家药学服务记录表

居家药学服务记录表姓名 性别家庭住址基本情况访视时间合并疾病访视地点出生年月 医保卡号联系方式□医疗机构 □家中 □初诊 □复诊（初诊时间）□高血压 □糖尿病 □慢性阻塞性肺疾病□冠心病 □恶性肿瘤