病史书写及岗位职责

病史书写重点注意事项：字面整洁，不能涂改。（扣分严厉）首页不能有空格（包括最后一行及背面）。大病史：出生地要详细到村镇。主诉基本上能反映实际病情。现病史要能反映疾病演变过程，包括诱因、症状、伴随症状、

病史书写重点注意事项 ： 1． 不能涂改 字面整洁，。（扣分严厉） 2． 首页不能有空格（包括最后一行及背面）。 3． 大病史： ⑴． 出生地要详细到村镇。 ⑵． 主诉基本上能反映实际病情。 ⑶． 现病史要能反映疾病演变过程，包括诱因、症状、伴随症状、有鉴别意义的 阴性症状、诊断和治疗经过、目前仍存在的问题。 ⑷． 现病史另起一段描述病来一般情况。 ⑸． 既往疾病如果现在仍需治疗的反映在现病史中，否则列入既往史。 ⑹． 既往史包括肝炎结核史、高血压糖尿病等重大疾病史、手术外伤史、过敏史 必须准确输血史、病禽病畜接触史 （）、。 ⑺． 个人史包括出生生长地、文化程度、从事工作、外地久居史、吸烟喝酒史、 冶游史 。 ⑻． 家族史中要写明几个兄弟，几个姐妹。 ⑼． 不能写（—），不能都写正常或无殊 体检描述规范，。 ⑽． 专科体检必须与现病史一致 。 ⑾． 辅助检查注明医院及日期。 ⑿． Ca 诊断不能写不通用的英文简称，如胃。 ⒀． 大病史及专科体检页最后要签名及书写日期。 4． 首次病程录内容包括性别、年龄、主诉、简单病史、体检、辅助检查、初步诊断、 抗生素使用剂量、具体手术方式 诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划（包括）。 5． 24 入院小时内病情谈话 。并签知情委托同意书。 6． 48 小时内必须有主治医师查房记录（可主治以上兼），一周内必须有主任医师或 48 副主任医师查房记录，术后小时内必须有主刀医师查房记录。 7． 病程录书写时间详细到小时，抢救记录详细到分。 8． 抗生素更改理由（三线需细菌学检查或主任医师意见）、 病程录必查内容包括 重要检查结果分析、会诊记录、明显体温变化分析 。 9． 防范措施 各种操作谈话记录均须提及。 10． 每月一次阶段小结。 11． 出院当天必须有一次病程录。 12． 无 出院记录中最后要写上出院后注意事项（详细点），如无出院带药就写“ ( 带药复诊时间 ) ”，还要写明出院后一月复查，不能写一月后复查。 13． ` 化验单要标注日期、项目，粘贴不能超过底边黑线。 14． 主治医师查房必须在主任医师查房前完成。 15． 手术记录必须由主刀或一助写，主刀要签字。 16． 任何谈话签字者要与授权书中被授权人一致（未成年人和意识障碍者除外） 17． 1000/ 单个药价超过元日及使用激素必须签字。医嘱中必须写出通用名。